شرح التدخلات المبكرة

في عام 1987 ، ذكر عالم النفس Ole Ivar Lovaas أنه ابتكر علاجًا من شأنه أن يجعل سلوك بعض الأطفال المصابين بالتوحد لا يمكن تمييزه عن سلوك الأطفال العاديين بعمر 7 سنوات من العمر 1 . يتضمن منهجه ، التحليل السلوكي التطبيقي (ABA) ، ساعات من التدريبات كل يوم ، حيث يكافأ الأطفال على سلوكيات معينة ويثبطون عن الآخرين.

لكن لوفاس بالغ في تقدير حالته: من بين الأطفال التسعة عشر الذين عولجوا في دراسته ، ذهب 9 فقط لتحقيق مراحل نمو نموذجية.

ومع ذلك ، نظرًا لندرة علاجات التوحد ، سرعان ما أصبحت ABA شائعة وأصبحت الآن العلاج السلوكي الأكثر شيوعًا لمرض التوحد - لكنها لا تخلو من الجدل . تشكل ABA أيضًا الأساس لمعظم التدخلات التي يتم تقديمها مبكرًا في مرحلة الطفولة. تقول الحكمة المقبولة في أبحاث التوحد أن التدخل المبكر يقدم أفضل وعد لرفاهية الطفل المصاب بالتوحد. لكن ما مدى فعالية هذه العلاجات؟

إليك ما يعرفه الباحثون عن التدخل المبكر.

ما هي الأنواع الرئيسية للتدخل المبكر؟

ABA

هو العلاج الأكثر شيوعًا المقدم في مرحلة الطفولة المبكرة. يشير ABA الآن إلى مجموعة واسعة من العلاجات التي تستخدم المكافأة لتشجيع وتعزيز مجموعة من المهارات.

أحد هذه العلاجات ، وهو نموذج دنفر للبداية المبكرة (ESDM) ، يطبق تقنيات ABA أثناء اللعب لمساعدة الطفل على التعبير عن المشاعر وتكوين العلاقات والتحدث. من خلال تسهيل التفاعلات الإيجابية ، تم تصميم العلاج لمساعدة الطفل على بناء المهارات الاجتماعية والعاطفية جنبًا إلى جنب مع الإدراك واللغة.

يتم أيضًا تطبيق تدخل رئيسي آخر يعتمد على ABA ، يسمى علاج الاستجابة المحورية (PRT) ، أثناء اللعب. ويستهدف المجالات المحورية للتنمية ، مثل التحفيز والإدارة الذاتية ، بدلاً من مهارات محددة. هذا النهج يعلم الطفل كيفية الاستجابة للإشارات اللفظية. على سبيل المثال ، عندما يطلب الطفل لعبة ، يطلب المعالج أو الوالد من الطفل تسمية اللعبة ؛ يحصل الطفل على اللعبة بمجرد امتثالها.

العلاجات الأخرى القائمة على ABA تستهدف مهارات محددة. على سبيل المثال ، يركز العلاج المسمى بالاهتمام المشترك واللعب الرمزي والمشاركة والتنظيم ( JASPER ) على مهارات التواصل الاجتماعي ؛ في التدريب التجريبي المنفصل (DTT) ، يقسم المعالجون المهارات المستهدفة إلى خطوات أصغر. نهج آخر ، يسمى استراتيجيات التدريس القائمة على أبحاث التوحد (STAR) ، يطبق PRT و DTT في الفصول الدراسية.

تستهدف فئة جديدة من العلاجات صعوبات التواصل الاجتماعي. بدلاً من استخدام المكافآت لتغيير السلوكيات ، تمنح هذه العلاجات الطفل ممارسة للانخراط في التفاعلات الاجتماعية. على سبيل المثال ، في علاج يسمى محاكمة تواصل التوحد في مرحلة ما قبل المدرسة (PACT) ، يقوم المعالجون بتعليم الآباء التعرف على محاولات أطفالهم للتواصل والاستجابة لها.

كم من الوقت يستغرق التدخل المبكر ليكون فعالا ؟ يتلقى الأطفال التدخل المبكر المستند إلى ABA لمدة تصل إلى 40 ساعة في الأسبوع. قد تستمر العلاجات لعدة سنوات ، وتصبح أقصر وأقل تكرارًا في سن الخامسة تقريبًا.

في ضوء هذا الالتزام الزمني ، غالبًا ما يميل الآباء إلى تجربة العلاجات الأقل رسوخًا التي توصف بأنها حلول سريعة أو علاجات معجزة ، كما يقول ستيفن كاماراتا ، أستاذ علوم السمع والكلام والطب النفسي والعلوم السلوكية في جامعة فاندربيلت في ناشفيل ، تينيسي. ومع ذلك ، قد تستغرق مساعدة الأطفال على تعلم المهارات وقتًا طويلاً. يقول: "هذه ليست عملية سريعة ، وليست عملية سحرية".

هل هناك دليل على أن هذه العلاجات فعالة؟

القليل من المستغرب. لم يتم اختبار معظم التدخلات المبكرة في تجارب معشاة ذات شواهد ، كما يقول توني شارمان ، رئيس علم النفس الإكلينيكي في كينجز كوليدج لندن. على سبيل المثال ، كانت دراسة عشوائية واحدة فقط من الدراسات الخمس المشمولة في مراجعة العام الماضي. أشارت تلك الدراسة إلى أن الأطفال المصابين بالتوحد الذين يتلقون العلاج هم أكثر عرضة من غير المعالجين ليتم وضعهم في الفصول الدراسية العادية 2 .

حتى في حالة وجود تجارب مضبوطة - كما هو الحال مع JASPER و ESDM - غالبًا ما يكون لديهم عدد قليل جدًا من المشاركين ليؤديوا إلى استنتاجات مؤكدة حول الفعالية ، كما يقول تشارمان. في تحليل كبير نُشر في وقت سابق من هذا العام ، كانت التجارب التي أظهرت بعض التأثيرات الإيجابية ذات أحجام عينات صغيرة وتأثيرات صغيرة 3 .

وكما هو الحال في مجالات أخرى من أبحاث التوحد ، فإن دراسات التدخل المبكر بها مشكلة تنوع . تشمل العديد من الدراسات في الغالب الأطفال البيض ، لذلك قد لا تنطبق النتائج على الأطفال المصابين بالتوحد الآخرين. قلة من الدراسات تقارن العلاجات مع بعضها البعض ، أو تتبع ما إذا كانت آثارها ستستمر.

تقول سالي روجرز ، أستاذة الطب النفسي والعلوم السلوكية في جامعة كاليفورنيا ، ديفيس : "ليس لدينا الكثير من الأدلة حول ما تفعله هذه التدخلات بعد 20 عامًا" .

متى يجب أن يبدأ العلاج ؟

عادةً ما يتبع التدخل المبكر تشخيص التوحد ، لذا فإن بدايته تعتمد على سن التشخيص. في الولايات المتحدة ، يتم تشخيص معظم الأطفال بعد سن الرابعة.

قد يكون من الممكن ، والمفضل ، بدء العلاج في وقت مبكر حتى في بعض الحالات. إن ما يسمى بـ " أشقاء الأطفال " ، أو الأطفال الذين لديهم شقيق أكبر منهم مصاب بالتوحد ، معرضون لخطر كبير للإصابة بهذه الحالة. أظهرت دراسة أجريت العام الماضي أنه بعد عامين من تلقي علاج قائم على الفيديو لمدة خمسة أشهر لتحسين التواصل بين الآباء والأطفال ، أظهر أشقاء الأطفال بعض التحسن في مهاراتهم 4 .

أظهرت دراسة أجريت عام 2014 على 11 رضيعًا أن أولئك الذين تلقوا تكيفًا مع ESDM بين 7 و 15 شهرًا من العمر لديهم سمات توحد أقل في سن 3 من أولئك الذين لم يتلقوا العلاج. في العام التالي ، أشارت مراجعة لتسع دراسات إلى أن العلاجات السلوكية تعمل على تحسين التواصل الاجتماعي عند تطبيقها على الأطفال أقل من عامين 5 .

كيف تغيرت العلاجات السلوكية للتوحد بمرور الوقت ؟

تضمنت العلاجات السلوكية تاريخياً جلوس الطفل على طاولة لساعات ومطالبة الطفل بتسمية الأشياء المصورة على البطاقات التعليمية. التدريبات الصارمة مثل هذه يمكن أن تحسن اللغة ، على سبيل المثال ، أو تسهل  السلوك المتكرر 6 .

ولكن على مدار العشرين عامًا الماضية ، انتقلت العلاجات إلى بيئات مألوفة أكثر ، مثل غرفة نوم الطفل أو غرفة اللعب. في كثير من الأحيان ، يمكن للطفل أن يختار النشاط - التلوين على طاولة أو اللعب بالشاحنات ، على سبيل المثال. غالبًا ما يتم دمج التدخل في جوانب أخرى من اليوم ، حيث أصبح الآباء شركاء مهمين بشكل متزايد في تعزيز السلوكيات.

يؤكد العديد من الباحثين على أن التدخلات الأكثر فاعلية هي تلك التي يمكن تكييفها مع طفل فردي. للأطفال أهداف تنموية محددة - تتعلق باللغة ، أو القول ، أو المهارات الاجتماعية - وتبدأ عند مستويات نمو مختلفة.

يقول لين كويجل ، أستاذ الطب النفسي والعلوم السلوكية في جامعة ستانفورد في كاليفورنيا ، وهو أحد مؤسسي PRT : "التدخلات ليست مقاسًا واحدًا يناسب الجميع" .

ما التالي في هذا المجال ؟

عندما يثبت أحد التدخلات فعاليته ، غالبًا لا يعرف الباحثون مكوناته التي أدت إلى التحسين ، مما يجعل من الصعب دمجه في علاجات جديدة. تحاول بعض الفرق تحديد "المكونات النشطة" للعلاجات الناجحة.

في عام 2015 ، اختبر فريق بحثي ثلاثة مكونات لطريقة STAR على 119 تلميذًا 7 . وجد الفريق أن أحد المكونات ، وهو PRT ، يرتبط بالتحسينات في القدرة المعرفية للطلاب. المكونات الأخرى ، DTT وطريقة تسمى "التدريس في الروتين الوظيفي" ليست كذلك.

قد يوفر الفهم الأفضل لأهم مكونات العلاج أدلة على كيفية تحسينه. كما أنه سيساعد الأطباء على تخصيص العلاج دون إغفال المكون الأساسي عن غير قصد.

مراجع:

1-Lovaas O.I. J. Consult. Clin. Psychol. 55, 3-9 (1987) PubMed.

2-Reichow B. et al. Cochrane Database Syst. Rev. 5, CD009260 (2018) PubMed.

3-French L. and E.M.M. Kennedy J. Child Psychol. Psychiatry 59, 444-456 (2018) PubMed.

4-Green J. et al. J. Child Psychol. Psychiatry 58, 1330-1340 (2017) PubMed.

5-Bradshaw J. et al. J. Autism Dev. Disord. 45, 778-794 (2015) PubMed.

6-Lovaas O.I. et al. J. Appl. Behav. Anal. 6, 131-165 (1973) PubMed.

7-Pellecchia M. et al. J. Autism Dev. Disord. 45, 2917-2927 (2015) PubMed.